国保連合会のご紹介

事業の概要

基本理念

保険者に満足され信頼される連合会をめざして

基本方針

1.審査支払業務の充実・強化
2.保険者支援事業の充実・強化
3.効率的な運営体制の確立

主要事業の概要

1 審査支払業務の充実・強化

(1) 診療報酬等審査支払業務等の充実・強化
審査委員会等による審査

診療報酬請求書等及び療養費支給申請書等の審査を適正かつ公平に行うため、国保審査委員会及び柔道整復施術療養費審査会の円滑な運営を図るとともに、医療提供者等に対して迅速で確実な支払を行う。

一次審査の充実

審査担当職員の審査スキルの向上等による専門的かつ効果的な審査事務共助に取り組むことにより、一次審査の充実強化を図る。

機械チェック等の充実

電子レセプトを活用し、引き続き機械チェック項目を拡充するとともに、機械チェックの精緻化を図り、審査事務の効率化を図る。

適正なレセプトの提出促進

レセプト作成に必要な各種情報を文書やホームページで提供し、保険医療機関等に適正なレセプトの提出促進を図る。

また、柔道整復施術機関に対し、療養費支給申請書の不備等に関する留意事項を通知し、適正な療養費支給申請書の提出促進を図る。

(2) 介護保険審査支払等業務の充実強化
介護給付費等審査委員会による審査

介護給付費等の審査を適正かつ公平に行うため、介護給付費等審査委員会の円滑な運営を図るとともに、事業者等に対して迅速で確実な支払を行う。

インターネット請求の促進

事務の省力化、効率化を図るため、紙帳票や電子媒体で介護給付費等の請求を行っている事業者に対し、インターネット請求を促進する。

介護予防ケアマネジメント費等支払代行業務の整備

平成29年度から新たに介護予防ケアマネジメント費支払代行業務(仮称)及びケアプラン原案作成料支払代行業務(仮称)を行うこととし、平成28年度からシステム導入等の準備を進める。

 

2 保険者支援事業の充実・強化

(1)

共同事業等の積極的な推進

国保保険者事務共同電算処理の推進

保険者事務の効率化及び軽減を図るため、国保に係る給付関係事務、資格関係事務、医療統計関係事務及び高額療養費等の共同電算処理を行う。

保険者レセプト管理システム運用管理業務の推進

レセプトデータ及びOCRの画像イメージデータを活用し、保険者でのレセプト検索、点検及び再審査申出等が可能となる保険者レセプト管理システムの運用管理業務を行う。

特定健診等データ管理・共同処理の推進

特定健診等データ管理システムを活用し、特定健診・特定保健指導の実施における費用決済及び健診等データを電子的に管理する特定健診等データ管理・共同処理事業を行う。

保険財政共同安定化事業の実施

市町保険者間の医療費に係る財政の安定化を図るため、保険財政共同安定化事業を行う。

高額・超高額医療費共同事業の実施

市町保険者間の高額医療費に係る財政の安定化を図るため、高額・超高額医療費共同事業を行う。

第三者行為損害賠償求償事務共同処理の推進

保険者事務の効率化及び軽減を図るとともに、保険給付の適正化に寄与するため、国保、介護保険、後期高齢者医療に係る第三者行為求償事務を行う。

高額医療・高額介護合算療養費支給額計算等処理の実施

保険者事務の効率化及び軽減を図るため、申請勧奨に係る仮算定処理及び高額医療・高額介護合算療養費支給額計算等処理業務を行う。

レセプト点検事務の支援

保険者が実施する医療費適正化の推進を支援するため、保険者が行うレセプト点検事務(医療保険と介護保険の給付調整を含む。)が効果的かつ円滑に行えるよう、研修会を開催するとともに保険者に職員等を派遣し、保険者の疑問点及び点検のポイント等について助言を行う。

高額療養費支払資金貸付事業の実施

高額な医療費の支払が困難な被保険者に対し、適切な医療が容易に受けられるよう本会が実施主体となり、高額療養費支払資金の貸付を行う。

出産育児一時金等直接支払業務の実施

被保険者の出産に要する経済的負担を軽減するため、出産育児一時金等を保険者へ請求し、医療機関等へ直接支払う業務を行う。

介護保険者事務共同処理事業の実施

市町事務の効率化及び軽減を図るため、償還払給付額管理処理業務、高額介護サービス費支給処理業務、主治医意見書作成料支払処理業務及び介護給付費通知作成業務等の介護保険者事務共同処理業務を行う。

介護サービス苦情処理事業の実施

介護サービスの利用者等の苦情申し立てについて、公正かつ適正に処理するため、介護サービス苦情処理委員会を開催し、事業者等への調査及び指導、助言を行う。

また、介護サービスの利用者等からの通報、相談等の処理業務を行い、県・市町等との連携強化を図ることを目的とした研修会を開催する。

介護給付適正化対策事業の推進

市町のケアプラン点検を支援するための情報提供、モデル保険者でのケアプラン点検支援の実施、本会での縦覧点検・医療情報突合の実施結果に基づいた適切な事業所対応を行うことにより、市町の介護給付適正化事業を支援する。

また、関係帳票の活用方法など市町での点検を支援するための担当者研修会を開催する。

(2)

保健事業、広報事業の積極的な展開

特定健診未受診者等対策支援事業の推進

特定健診受診率等の向上を図るため、実施保険者、本会及び在宅保健師等が連携し、特定健診未受診者及び特定保健指導未利用者に対し、電話による受診・利用勧奨を行うとともに、生活習慣改善に向けた支援を行う。

国保・後期高齢者ヘルスサポート事業の推進

保険者の保健事業を支援するため、国保・後期高齢者ヘルスサポート事業として、保健事業支援・評価委員会を開催するとともに、国保データベース(KDB)システムを活用し、保健事業の実施計画(データヘルス計画)の策定・実施等の支援、評価を行う。

各種医療情報等活用促進事業の推進

国保被保険者に係る疾病状況及び医療費の実態を把握し、地域に密着した保健事業の推進と国保事業の健全な運営に資するため、疾病分類統計(平成28年5月診療分)を基に、各種医療情報等の活用促進を行う。

健康づくり運動の推進支援

被保険者及び地域住民の疾病予防意識の向上及び健康増進に対する意識の高揚を効果的に図るため、保険者が実施する健康まつり等のイベントで、健康測定器を用いた健康相談等の実施、助言等を行う。

「国保ひょうご」の発行、配付

国保・介護保険制度等の認識と理解を高めるとともに、本会と保険者及び関係機関の相互の理解と協調を深めるため、広報誌を発行、配付する。

マスメディア等を活用した広報事業

保険料(税)の収納率の向上や特定健診等の実施率向上の取組支援のため、マスメディアやポスターを活用した広報・啓発等の広報事業を行う。

 

3 効率的な運営体制の確立   

(1) 効率的、効果的な組織運営体制の確立

  中期経営計画(第4次)の推進
   

平成28年度から平成30年度を計画期間とする中期経営計画(第4次)を策定し、適切な進行管理を行う。

  個人情報の保護等情報セキュリティ対策の継続的改善
   

レセプト等個人情報を中心とする重要な情報資産を適切に管理するため、情報セキュリティマネジメントシステム(ISMS)の運用により継続的改善を行い、情報セキュリティ強化に取り組む。

 

事業評価の実施

   

保険者ニーズを的確に把握し、適正に対応するため、事業評価を実施し、保険者ニーズに基づいた事業の展開を図る。

  国保の都道府県単位化への対応
   

保険者機能が円滑に実施されるよう本会の医療業務の情報やノウハウ等を活用した支援内容を検討する。

  計画的な電算システムの機器整備
   

国保保険者標準事務処理システムや次期国保総合システムを円滑に導入できるよう適切に対応する。

  財政運営の健全化
   

中期的な財政収支の見通しを明らかにし、適切な財政運営を行うため、中期的な財政見通しを作成する。

平成28年度事業計画及び予算の概要について

平成28年度事業計画について

基本方針

平成28年度の本会の事業運営に当たっては、これら連合会を取り巻く急激な環境の変化を十分踏まえ、審査支払機関としてこれまで以上に審査支払事務の充実強化に取り組むとともに、保険者の共同体として社会的な役割や使命を果たすという点からも、国民健康保険制度や介護保険制度、後期高齢者医療制度等の円滑かつ健全な運営に資する取組を更に進める必要がある。そのため、関係団体等と連携、協働を図りながら、「審査支払業務の充実・強化」、「保険者支援事業の充実・強化」、「効率的な運営体制の確立」を基本方針として各種事務事業を展開する。

主要事業の概要
審査支払業務の充実・強化
(1) 診療報酬等審査支払業務等の充実・強化
(2) 介護保険審査支払等業務の充実強化

保険者支援事業の充実・強化

(1) 共同事業等の積極的な推進
(2) 保健事業、広報事業の積極的な展開
効率的な運営体制の確立
効率的、効果的な組織運営体制の確立
主要事業の体系
主要事業体系表(別表 PDFデータのとおり)

平成28年度予算の概要について

予算の考え方

平成28年度の予算編成に当たっては、事業の効率的な執行を基本に、環境の変化に対応した事務・事業の推進や充実強化に必要な経費を計上する。

会計別予算の概要

予算総額  約18,963億円(対前年度予算比 106.6%)
一般会計  約14.8億円(対前年度予算比 66.3%)
国民健康保険事業  約6,826.8億円(対前年度予算比 106.8%)
介護保険事業    約4,115.2億円(対前年度予算比 103.2%)
障害者総合支援法関係業務等 約987.5億円(対前年度予算比 113.5%)

特定健康診査・特定保健指導等事業 約20.0億円(対前年度予算比 107.5%)
後期高齢者医療事業 約6,998.2億円(対前年度予算比 109.1%)
国保高齢者医療制度円滑導入基金事業特別会計 ― (対前年度予算比 皆減)

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平成26年度事業報告及び決算について

平成26年度事業報告

連合会運営の基本方針
平成26年度の本会の運営に当たっては、国保の都道府県化等の医療保険制度改革や介護保険制度における地域包括ケアシステムの構築等、連合会を取り巻く急激な環境の変化を十分踏まえ、保険者の信頼に応えるべく、審査支払機関としてこれまで以上に審査支払事務の充実強化に取り組むとともに、保険者の共同体として社会的な役割や使命を果たすことが重要であることから、国民健康保険制度、介護保険制度及び後期高齢者医療制度等の円滑かつ健全な運営に資するため、関係団体等と連携、協働を図りながら、積極的な保険者支援を展開する。
原審査精度の向上
各種共同事業サービスの向上
経営の信頼性の向上
事務事業推進の重点事項
平成26年度の事務事業については、前記基本方針のもとに次の事項を重点に推進した。

原審査精度の向上

(1) 診療報酬審査支払業務の充実強化
(2) 介護保険審査支払等業務の充実強化
各種共同事業サービスの向上

(1)共同事業等の積極的な推進
(2)保健事業、広報事業の積極的な展開

経営の信頼性の向上

効率的・効果的な組織運営体制の確立

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平成26年度決算について

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