医療機関等の皆様へ(診療報酬総括票・請求書等及び作成上の留意点) | 保険医療機関等の皆様へ

診療報酬総括票・請求書等及び作成上の留意点

(1)国民健康保険・後期高齢者医療診療報酬総括票

(2)国民健康保険・後期高齢者医療調剤報酬総括票

(3)国民健康保険・後期高齢者医療訪問看護療養費総括票

(1)国民健康保険診療報酬請求書(医科・歯科)

(2)国民健康保険調剤報酬請求書

(3)国民健康保険訪問看護療養費請求書

(4)後期高齢者医療診療報酬請求書(医科・歯科)

(5)後期高齢者医療調剤報酬請求書

(6)後期高齢者医療訪問看護療養費請求書

請求先別、表別、割合別に作成してください。※欄は記載しないでください。

(1)	「平成年月分」欄について診療年月を記載してください。
(2)	「平成年月日」欄について請求書を提出する年月日を記載してください。
(3)	「所在地」「名称」「開設者氏名」欄について指定申請の際に社会保険事務局長に届け出た所在地、名称、開設者氏名を記載してください。
(4)	「印」欄について国保連合会に届け出た印鑑を使用してください。 (「保険医療機関等の請求及び受領に関する届」で届け出られた印鑑)
(5)	「請求先」欄について実施主体者名を記載してください。
(6)	「保険医療機関コード」欄について指定された保険医療機関等のコード番号を記載してください。
(7)	「表別」欄について該当する表別の数字に○をつけてください。
(8)	「割合」欄について該当する割合の数字に○をつけてください。
(9)	各明細行欄について該当する欄を記載してください。また、乳幼児医療(法別80、81)、こども医療（法別47、48）は「生年月」欄を必ず記載してください。
(10)	「請求合計」欄について「件数」、「日数」、「点数」、「一部負担金」を集計し、記載してください。