兵庫県国民健康保険団体連合会

電子レセプトによる請求 レセプト電算処理システム 医科

厚生労働省 社会保険診療報酬支払基金 国民健康保険中央会

レセプト電算処理システムへのご参加を

厚生労働省保険局総務課 保険システム高度化推進室長

医療機関の関係者の皆様方におかれましては、医療保険行政の推進につきまして日頃より格別の御協力をいただき厚く御礼申し上げます。
さて、レセプト電算処理システムにつきましては、平成13年12月に策定された「保健医療分野の情報化にむけてのグランドデザイン」を踏まえ、厚生労働省及び審査支払機関が一体となって、その普及促進に努めているところであります。
このレセプト電算処理システムは、事務処理の効率化を図ることを目的とするものであり、医療機関においては、請求事務に関わるレセプトの大量印刷が不要となるなど大きな効果があります。さらに、請求事務が軽減されるといった人事管理面の改善効果も期待できるものであります。
医療機関の関係者におかれましては、このレセプト電算処理システムへの参加について、是非、前向きに御検討いただければ幸いです。

レセプト電算処理システムでは、医療機関は、診療報酬の請求を紙レセプトにかえて、電子媒体に収録したレセプト(電子レセプト)で提出を行うことができます。 これにより、医療機関の業務量の軽減と事務処理の迅速化が図られるものと考えられます。

FD1枚で約1,400件、MO1枚で約64万件までのレセプト情報を記録(規格や記録形式等により異なります)

手作業から解放されます

提出用の紙レセプトの印刷、続紙の貼付や編綴作業が不要となりますので、請求のための手作業が大幅に軽減されます。

■請求事務の時間の変化(病院〔280床〕の導入実例)

※	(1)	院内審査用仮レセプトと請求用レセプトを二度印刷している場合は、一度の印刷で済みます。
	(2)	さらに、院内審査支援ソフトを導入することにより効果は大きくなります。

■レセプト作成業務従事者の残業時間の推移(病院〔250床〕の導入実例)

経費が節約されます

手作業が大幅に軽減することや、提出用の紙レセプトの印刷が不要となったことで、経費面でもメリットが見られます。

■レセプト作成業務の経費の変化(病院〔250床〕の導入実例)

※金額は、導入前、導入後各10ヵ月の月平均経費の額です。

正確なレセプトが提出できます

レセプト電算処理システムでは、患者の生年月日に基づく加算事項や同一月に併算定できない事項などの算定上のチェックポイントを標準仕様として定めています。
この標準仕様を取り入れることにより、必要事項の記録漏れ、点数や算定ルールの誤りなどが確認できますので、より正確なレセプトを提出できます。

■事務的な事由による返戻率の変化(病院〔250床〕の導入実例)

※事務的な事由とは、(1)保険者番号、氏名、傷病名、診療実日数等の記録漏れ
(2)初診回数及び再診回数と診療実日数との不一致
(3)同一月に1回とされた診療行為を2回以上算定、などです。

審査支払機関での審査方法

審査支払機関では、レセプトの必要項目の記載漏れ、固定点数誤りや明らかに誤りと判断できる算定ルールに関するものは機械でチェックすることになりますが、審査については審査委員が行いますので、紙レセプトの場合と変わりません。

診療報酬改定時のメンテナンス作業が軽減されます

レセプト電算処理システムを導入すれば、厚生労働省・審査支払機関が管理している基本マスターを活用することにより、機械的にマスターの更新作業ができます。

■診療報酬改定時のマスター改定作業の変化(病院〔170床〕の導入実例)

※医療機関内で使用しているマスターが基本マスターである場合の例です。

基本マスターとは

基本マスターとは、電子レセプト請求のための統一コードに、価格や点数、算定条件等の各種情報を付加した電子的マスターファイルのことです。

■基本マスターの種類

マスターの種類	概要	主な記録項目
診療行為マスター	医科診療行為名称、点数等を記録	診療行為名称・コード、点数、点数計算情報
傷病名マスター	傷病名に関する情報を記録	傷病名・コード、ICD分類コード
修飾語マスター	傷病名に係る部位等を現わす修飾語を記録	修飾語・コード
医薬品マスター	薬価基準に基づく医薬品、薬価等の情報を記録	医薬品名・コード、薬価、単位
特定器材マスター	特定保険材料名称、属性、価格等の情報を記録	特定器材名称・コード、規格、価格
コメントマスター	レセプト摘要欄記載情報を記録	コメント文・コード

■基本マスターの管理・提供

基本マスターは、厚生労働省と審査支払機関が責任を持って管理しています。そのため、診療報酬や薬価等の改定に迅速に対応し提供しています。
なお、基本マスターは、次のホームページから自由にダウンロードできます。
・「診療報酬情報提供サービス」http://www.iryohoken.ne.jp

■傷病名マスターの特長

レセプト電算処理システムで使用している傷病名マスターは、電子カルテ用標準病名マスターと右のように連携しており、情報の標準化が図られています。

(1)	収載病名が完全に一致(約19,500語)
(2)	管理用コードを相互に収載し、双方の独自項目を自由に利用可能
(3)	修飾語も完全一致

傷病名コード(マスター)等の整備

医療機関では、傷病名や診療報酬点数などは医療機関独自のコードにより管理・運用されています。 レセプト電算処理システムでは、各医療機関がそれぞれ独自のコードで請求されても審査支払機関で処理することができないため、厚生労働大臣が定めた統一コードにより請求する必要があります。
そのため、医療機関の独自コードに統一コードを対応付けするなど傷病名コード等を管理しているマスターの整備が必要となります。

■マスターの整備方法

マスターの整備方法については、大別すると次の2つの方法があります。

医事会計システムのマスターを基本マスターに置き換える方法
この方法は、コード体系が変更となるため入力操作等の運用変更が生じますが、マスターの改定作業は大幅に軽減されます
医事会計システムのマスター内部に統一コードを組み込む方法
この方法は、独自のコード体系は変更しませんが、統一コードとの対応付けの事前作業が必要となります

■傷病名マスターの登録例(病院〔250床〕の導入実例)

病名登録対象患者数	約103,000名分
登録患者全傷病名数 ・プログラムで対応できた自動変換傷病名数 ・自動変換不能傷病名数(手作業により対応)	約526,000病名 ・約444,000病名(84.4%) ・約82,000病名(15.6%)

導入にかかる費用

医療機関の規模や使用されている医事会計システムによっても異なりますが、ある大手メーカーの参考価格によれば次のとおりです。

	新規導入※の場合(単位・万円)
	ソフト費	インストール費
診療所	0	25
病院(～200床)	100	200
病院(～400床)	150	300
病院(～600床)	200	400

※	新規導入の場合とは、医事会計システムとレセプト電算処理システムとを新規に導入する場合のレセプト電算処理システムに係るソフト・インスト-ル費です。なお、この他にシステムの動作確認テストの費用がかかります。また、既存の医事会計システムにレセプト電算処理システムを導入する場合には移行に伴う費用がかかります。さらに、電子カルテ、オーダリングシステム等に接続する場合には、接続費用がかかります。

移行作業にかかる期間

移行作業にかかる期間は、審査支払機関との確認試験を含め、概ね診療所で2ヵ月、病院で3～6ヵ月程度かかるのが通例です。

■レセプト電算処理システム導入スケジュール(病院〔200床〕の導入実例)

電子レセプトによる請求開始の手続

電子レセプトによる請求を始める際には、「磁気テープ等を用いた請求に関する届出」を審査支払機関に提出してください。 なお、それに先立ち、審査支払機関との「確認試験」の実施をお勧めします。

[準備作業]
医事会計システムの移行作業が終わりましたら、移行が正しく行われているかを確認するため、審査支払機関との「確認試験」の実施をお勧めします。

[確認試験]
確認試験が良好に終了しましたら、電子レセプト請求を開始するための「磁気テープ等を用いた請求に関する届出」を審査支払機関に提出してください。

点検業務の重点化

病院(200床)医事課長補佐

院内において先生方にレセプト点検をしていいただくため月末にレセプトの印刷をしています。
今までは、レセプト用紙のストックが必要なため毎月在庫管理を行っていましたが、レセプト電算処理システムを導入してからは光ディスク(MO)で審査支払機関に提出するため、レセプトの印刷には市販の安価なコピー用紙又は一度印刷した用紙の裏面を再利用していますので、在庫管理を行う必要がなく、経費の削減にもなっています。
診療科によっては、日常業務の中で点検確認作業を行っているため、月初めの3～4日間で残業することなく請求書まで作成してしまう科もあります。
従来、集計作業に1～2日の残業もしくは休日出勤をして行っていたものが、わずか1時間位でできてしまうため作業時間の短縮となり、点検業務に重点を置き効率的に作業が行えます。

様々な統計処理が可能

病院(210床)庶務課長

審査支払機関と病院のデータは原則的に完全一致していることによる控え用の紙レセプトも必要なく、保管場所の削減が実現しました。
また、これまで個々に作成していた院内の各種システムのコード体系が基本マスターを基準に確立したことも大きなメリットであり、今後、院内各種システムとの連携がさらに容易に行えることから、データの一元管理化が促進され、オーダリングシステム、電子カルテ等への発展が期待されます。
さらに傷病名マスターが標準化されたため、病名を軸とした統計をはじめとして、様々な統計処理が可能となりました。また、今まで院内で作成していた諸統計の基準データをレセプト電算処理データに統一したことにより、整合性を持った統計が作成可能となりました。
レセプト電算処理システムの導入は、審査支払機関に対する磁気媒体によるレセプトの提出が主たる目的と考えられがちですが、切り口・視点を変えて考えてみますと、私たち参加医療機関のデータの標準化が促進されるということは、医療機関相互の診療データの互換性が実現されるということでもあります。
プライバシー保護に対する基準を確立した上で患者データの共有を可能とし、県内医療機関同士の連携をより強固にするための重要な手段として、レセプト電算処理システムの導入が大きな役割を果たすのではないかと考えております。

改定時の作業時間短縮は大きなメリット

病院(240床)医事課長

診療報酬改定時には、各種マスターの整備に以前は2ヵ月を要していたものが、平成14年4月改定時の作業は2週間で終えることができ、この作業時間の短縮は大きなメリットだと思われました。

事務作業の省力化

小児科診療所 院長

レセプト電算処理システムの利点は、何といっても事務作業の省力化です。レセプト等の編綴作業が省略され、事務職員が時間外にまるで職人芸のように行っていたこの作業がなくなったことは大きな利点です。次に多くの時間を要していたレセプト用紙への印刷がなくなったことです。
さらに、点検作業の省力化です。これまでは紙に出力して院内点検を行っていましたが、現在はシステムのチェック機能を利用して、単純な記載誤りや病名漏れ等をチェック・補正できることにより、院内点検がかなり省力化されました。 もちろん、医院独自でチェック方法を工夫したり、日々の点検を強化することにより効率性・確実性を高めたことも事実です。

診療に専念

内科診療所 院長

紙レセプトの印刷に半日要していたものが、コンピュータからフロッピーディスクに5分で落とせますので、うるさい印刷機の音を長時間聞かなくてもよくなりました。
また、請求事務のための職員の残業や休日出勤が全くなくなりました。
院内点検に関しては、私自身が提出前にまとめて行うチェックが完全になくなったことです。チェックが楽になったのに返戻は半分以下に減っています。
レセプト電算処理システムを導入して、仕事量と経費面で大幅な軽減ができましたが、一番大きなことは、私自身が診療に専念できるようになったということです。
これまでの医療分野における様々な政策の中で、このレセプト電算処理システムはメリットが大きいと思いますし、私自身導入してよかったと思っています。レセプト作成に当たりコンピュータをお使いの保険医療機関の皆様には、ぜひ導入されることをお勧めします。

ORCAでレセ電参加「レセプト電子請求は、請求事務改善の大きな一歩です」

内科小児科診療所 院長

レセ電子請求は、まだ多くの医療機関にとってよく判らないことが多いと思います。レセプト用紙での請求と電子請求の違いは、編綴の作業がなくなること等のみならず、その基盤が大きく異なる点です。
紙レセプトでは、診療報酬改定のたびごとの表記方法の変更に加え、県により請求方法等が異なる点への対応など大きな負担がありました。一方、電子請求は、傷病名コードを基本とし比較的簡便な構造を持つ等で、例えば、県別差異も少なくなるよう、電子化のメリットを生かすべく開発されてきています。
日医標準レセプトソフト(通称ORCA(オルカ))も、コードや規格の統一変更など、レセ請求の利便性向上への提言実行に努められ、レセ電子請求は随分使いやすくなってきています。 レセ業務全般の煩雑性解消や利便性向上のために、是非より多くの先生方の参加を望みます。

病名コードの対応方法はどうなりますか。

(1)	傷病名マスターを使用することとなります。これは、「ICD10対応電子カルテ用標準病名マスター」と収載病名が完全に一致しています。 傷病名マスターに収載されていない病名を使用する場合は、未コード化傷病名コードを使用して、病名をワープロ入力することになります。 現時点において収載がない傷病名は、未コード化傷病名コードにより病名を記録してください。
(2)	なお、病名検索やコード確認のための病名検索ソフト「病名くん」がMEDIS-DCのホームページ「http://www.medis.or.jp」からダウンロードできますのでご活用ください。
(3)	厚生労働省のインターネット「ホームページ」からでも調べることができます。
※	収載病名等への要望は、「診療情報提供サービス」のページの「傷病名・修飾語マスター」の問い合わせ窓口へお寄せください(URL http://www.iryohoken.ne.jp)

将来的に電子カルテの導入を予定していますが、レセプト電算処理システムを先行導入していると、移行へのメリット等がありますか。

レセプト電算処理システムで使用している各種基本マスターは、電子カルテ用標準マスターと連携しており、電子カルテシステム導入時のマスターの対応付けは、調整作業程度で接続が可能です。

症状詳記のコメントは媒体に書き込みができるのですか。

(1)	摘要欄に記載するコメント(38文字以内)であれば、レセプト電算処理システムのコメントコード(自由に文字を入力できる領域)を利用して、単一でまたは複数組み合わせて使用することにより、磁気媒体に記録することができます。
(2)	コメントコード等により記入しきれない場合は、従来どおり紙ベースで提出することとなっており、その際は、患者を特定できる情報(氏名、診療月分、本人・家族の別、入院・入院外の別、保険者番号等)の記載をお願いします。
※	現在、厚生労働省において、「ペーパーレス化等の推進」の中で、症状詳記、日計表および診療報酬請求書の磁気化について検討しています。

確認試験を含め、最短何ヵ月くらいで請求可能になるのですか。

審査支払機関では、厚生労働大臣の定めた記録条件仕様に適合しているか等の確認試験の事前実施をお願いしていますので、最短で2ヵ月が必要となります(7頁参照)。
また、レセプト電算処理システムを導入する場合には、確認試験実施申込み以前に、現在使用されている医事会計システムのコードを、厚生労働大臣の定めた基本マスターコードに変換する必要があります(最近の医事会計システムの中にはレセプト電算処理システム機能を内蔵し、機能設定のみで使用できるものもあります)。
導入している医事会計システムにより所要時間が異なるため、詳細は各ディーラーにご確認ください。

院内審査(点検)では紙レセプトが必要であり、ペーパーレスにはならないのでは。

(1)	医療機関では現在のレセコンの場合でも、院内審査(点検)を画面で行っている場合と紙レセプトで行っている場合があります。
(2)	レセプト電算処理システムに参加した場合、ほとんどのレセコンでは院内審査用の専用レイアウト(簡易レセプト印刷※)で紙出力することが可能となり、専用のレセプト用紙でなく、ごく一般的なコピー用紙に印刷できることから費用も安価であり、レセプト用紙の在庫準備、改正時における在庫処分等が不要となります。
※	簡易レセプト印刷:記載要領に定められた、枠線を印字したレセプトを使用せず、枠線がない白紙に印刷すること。
(3)	院内審査支援ソフトを導入した場合は、よりペーパーレス化につながっていると聞いています。

詳細については、お近くの社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会にお問い合わせください。

都道府県名	社会保険診療報酬支払基金	国民健康保険団体連合会
北海道	011-241-8191	011-231-5161
青森県	017-734-7126	017-723-1336
岩手県	019-623-5436	019-623-4322
宮城県	022-295-7671	022-222-7070
秋田県	018-836-6501	018-862-6864
山形県	023-622-4235	023-623-7540
福島県	024-531-3115	024-523-2700
茨城県	029-225-5522	029-301-1550
栃木県	028-622-7177	028-622-7242
群馬県	027-252-1231	027-290-1363
埼玉県	048-882-6631	048-824-2761
千葉県	043-241-9151	043-254-7318
東京都	03-3987-6181	03-5326-2611
神奈川県	045-661-1021	045-329-3400
新潟県	025-285-3101	025-285-3030
富山県	076-425-5561	076-431-9827
石川県	076-231-2299	076-261-5191
福井県	0776-34-7000	0776-57-1611
山梨県	055-226-5711	055-223-2111
長野県	026-232-8001	026-238-1550
岐阜県	058-246-7121	058-273-1111
静岡県	054-265-3000	054-253-5530
愛知県	052-981-2323	052-962-1221
三重県	059-228-9195	059-228-9151
滋賀県	077-523-2561	077-522-2651
京都府	075-312-2400	075-315-1020
大阪府	06-6375-2321	06-6949-5309
兵庫県	078-302-5000	078-332-5601
奈良県	0742-71-9880	0744-29-8311
和歌山県	073-427-3711	073-427-4678
鳥取県	0857-22-5165	0857-20-3680
島根県	0852-21-4178	0852-21-2113
岡山県	086-245-4411	086-223-9101
広島県	082-294-6761	082-542-5555
山口県	083-922-5222	083-925-2003
徳島県	088-622-4187	088-666-0111
香川県	087-851-4411	087-822-7431
愛媛県	089-923-3800	089-968-8800
高知県	088-832-3001	088-820-8403
福岡県	092-473-6611	092-642-7800
佐賀県	0952-31-5510	0952-26-4181
長崎県	095-862-7272	095-826-7291
熊本県	096-364-0105	096-365-0811
大分県	097-532-8226	097-534-8470
宮崎県	0985-24-3101	0985-25-4901
鹿児島県	099-255-0121	099-206-1029
沖縄県	098-836-0131	098-863-2321

平成16年3月版