事業の概要
基本理念
保険者に満足され信頼される連合会をめざして
基本方針
1.良質で効率的な審査支払サービスの向上
2.保険者ニーズに対応した共同事業サービスの提供
3.経営の信頼性の向上
主要事業の概要
１ 良質で一定の品質を保証した審査支払サービスの提供
| (1) | 国保診療報酬等審査支払業務の充実強化 | |
| ア | 審査委員会の開催 | |
| 診療報酬請求書等の審査を迅速、適正かつ公平に行うため、国保審査委員会の審査の充実を図るとともに、医療提供者等に対する支払の円滑化に努める。 | ||
| イ | 原審査精度の向上 |
|
| 医療費適正化を一層推進するため、高点数レセプトの審査や審査事務共助の充実等重点審査を推進し、適正かつ公平な審査に努める。 | ||
| ウ | 適正なレセプトの提出促進 | |
| 原審査を補完し、原審査査定の減少を図るため、保険医療機関等に対し、レセプト作成に必要な各種情報を文書やホームページで提供するとともに、個別要請を行い適正なレセプトの提出促進を図る。 | ||
| エ | 再審査情報等の活用 | |
| 再審査情報等を一元管理する再審査情報管理システムを活用し、保険医療機関別等細分化した情報を原審査に反映させる。 | ||
| オ | レセプトオンライン請求の普及促進 | |
| 保険医療機関の医科・歯科・調剤レセプトのレセプトオンライン請求の普及促進に向け、関係団体と連携し参加促進を図る。 | ||
| カ | ＩＴ化の推進による審査支払体制の強化（拡充） | |
| レセプトオンライン請求に対応するため全審査委員に二画面システムを導入し、二画面機能を活用する等画面審査の充実を図るとともに、画面審査の有効活用や審査担当職員の研修等の充実、重点審査等の実施により審査支払体制の強化を図る。 | ||
| キ | 保険医療機関等からのオンライン請求に係るレセプト受付業務 | |
| オンライン請求システムを活用し、保険医療機関等からの診療請求データを同システムで受付ける業務を行う。 | ||
| ク | 国保総合システムの稼動（新規） | |
| 国保中央会のレセプト審査支払システム等最適化計画に基づき、全ての電子レセプトデータを迅速・確実に処理できるシステムに再構築するため、新・保険者事務共同電算処理システム等関連システムを最適化に対応したシステムへ転換し、稼動する。 | ||
| (2) | 療養費等審査支払業務の充実強化 | |
| ア | 審査会の開催 | |
| 療養費の審査を迅速、適正かつ公平に行うため、柔道整復施術療養費審査会の審査の充実を図るとともに、柔道整復施術機関等に対する支払の円滑化に努める。 | ||
| イ | 適正な療養費支給申請書の提出促進 | |
| 原審査を補完し、原審査減額等の減少を図るため、柔道整復施術機関等に対し、療養費支給申請書作成の留意事項等を通知することにより、適正な療養費支給申請書の提出促進を図る。 | ||
| ウ | 療養費請求関係電子帳票の提供 | |
| 保険者の事務の効率化等を図るため、療養費関係帳票を電子帳票で提供する。 | ||
| (3) | 後期高齢者医療診療報酬審査支払業務の充実強化 | |
| ア | 審査委員会の開催 | |
| 診療報酬請求書等の審査を迅速、適正かつ公平に行うため、国保審査委員会において審査の充実を図るとともに、医療提供者等に対する支払の円滑化に努める。 | ||
| イ | 原審査精度の向上 | |
| 医療費適正化を一層推進するため、高点数レセプトの審査や審査事務共助の充実等重点審査を推進し、適正かつ公平な審査に努める。 | ||
| (4) | 介護給付費等審査支払業務の充実強化 | |
| ア | 審査委員会の開催 | |
| 介護給付費等の審査を迅速、適正かつ公平に行うため、介護給付費審査委員会に対し施設基準等各種データの提供を行うなど、審査委員会の審査の充実を図るとともに、事業者等に対する支払の円滑化に努める。 | ||
| イ | 伝送化の促進 | |
| 事務の省力化、効率化を図るため、保険者との情報交換の伝送化及び事業所等から提出される介護給付費等の請求の伝送化を推進する。 | ||
２ 保険者事務の効率化の支援
| (1) | 保険者事務の共同処理の推進 |
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| ア | 国保保険者事務共同電算処理事業 | |
| 保険者事務の効率化及び軽減を図るため、国保に係る給付関係事務、資格関係事務、医療統計関係事務等の共同電算処理を行う。 | ||
| イ | 高額療養費共同電算処理事業 | |
| 保険者事務の軽減を図るため、高額療養費算定用データ作成等の高額療養費共同電算処理事業を行う。 | ||
| ウ | 保険者レセプト管理システム運用管理業務 | |
| レセプトデータ及びＯＣＲの画像イメージデータを活用し、情報ネットワークによる保険者へのレセプトデータの送付や保険者の画面による検索、レセプト点検等が可能となる保険者レセプト管理システム運用管理業務を行う。 | ||
| エ | 特定健診等データ管理・共同処理事業 | |
| 特定健診等データ管理システムを活用し、特定健診・特定保健指導の実施における費用決済及び健診等データを電子的に管理する特定健診等データ管理・共同処理事業を行う。 | ||
| オ | 高額・超高額医療費共同事業 | |
| 高額医療費に係る保険者の財政の不安定を緩和するため、高額・超高額医療費共同事業を行う。 | ||
| カ | 保険財政共同安定化事業 | |
| 県内の市町保険者間の保険料の平準化、財政の安定化を図るため、保険財政共同安定化事業を行う。 | ||
| キ | 第三者行為損害賠償求償事務共同処理事業 | |
| 保険者及び市町等の事務の軽減、円滑化及び給付の適正化に寄与するため、国保、介護保険、後期高齢者医療に係る第三者行為求償事務を行う。 | ||
| ク | 介護保険者事務共同処理事業 | |
| 償還払給付額管理処理業務、高額介護サービス費支給処理業務、主治医意見書作成料支払処理業務、介護給付費通知作成業務等の介護保険者事務共同処理業務を行う。 | ||
| ケ | 介護サービス苦情処理事業 | |
介護サービスの利用者等の苦情申し立てについて、公正かつ適正に行うため、介護サービス苦情処理委員会に対し、運営基準や事業所情報を提供するとともに、事業者等への調査及び指導・助言を行う。 また、介護サービスの利用者等からの通報、相談等の処理業務を行う。 |
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| コ | 後期高齢者医療広域連合事務代行業務 | |
| 兵庫県後期高齢者医療広域連合が実施する事務の委託を受け、後期高齢者医療広域連合事務代行システムを活用し、事務代行業務（第三者行為損害賠償求償事務、高額療養費、医療費通知等）を行う。 | ||
| サ | 高額医療・高額介護合算療養費支給額計算等業務 | |
| 保険者事務の効率化及び軽減を図るため、申請勧奨に係る仮算定処理及び高額医療・高額介護合算療養費支給計算等処理業務を行う。 | ||
| (2) | 医療費等適正化対策の推進 | |
| ア | レセプト点検保険者支援事業 |
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保険者が実施する医療費適正化の推進を支援するため、保険者が行うレセプト点検事務が効果的かつ円滑に行えるよう、研修会を開催するとともに保険者に職員等を派遣し、共同処理及び事務共助を行う。 なお、全保険者に保険者レセプト管理システムが導入されることから、保険者レセプト管理システムを活用した点検の方法等について助言する。 |
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| イ | 介護給付適正化対策事業 | |
| 保険者等の介護給付適正化対策事業を支援するため、介護保険審査支払業務を通して保有する給付実績情報から、「縦覧点検」「医療情報との突合」等の情報を提供する。 | ||
| ウ | 介護保険市町職員研修会の開催 | |
| 介護給付費審査支払業務及び介護給付の適正化事業に必要な知識・情報を提供するとともに、介護保険業務運営の円滑化に資することを目的とした研修会を開催する。 | ||
| エ | 介護サービス苦情処理担当者研修会の開催 | |
| 介護サービスに係る苦情処理業務を円滑に行うとともに、県・市町及び関係機関の連携強化を図ることを目的とした研修会を開催する。 | ||
| (3) | 共同目的達成のための事業の推進 | |
| ア | 国保制度改善強化運動 | |
| 国保制度の改善強化、国保助成費の確保等を行うため、国保関係者、諸団体とともに全国大会等を通じ、運動を展開する。 | ||
| イ | 診療報酬支払資金等融資事業 | |
| 保険者に対し、診療報酬支払資金及び保健事業その他国保事業の運営資金の一時融資を行う。 | ||
| ウ | 高額療養費支払資金貸付事業 | |
| 高額な医療費の支払が困難な被保険者に対し、必要な資金を貸し付け、医療費の支払を円滑にすることにより、適切な医療が容易に受けられるよう高額療養費支払資金の貸付けを行う。 | ||
| エ | 指定情報公表センターに係る業務 | |
| 介護サービス利用者の事業所選択を支援するため、サービス事業所の基本情報及び調査情報をインターネットにより公表する業務を行う。 | ||
| オ | 障害者自立支援給付支払等業務 | |
| 市町等の事務の軽減を図るため、介護給付費、訓練等給付額及びサービス利用計画作成費等の支払業務並びに市町等事務共同処理業務を行う。 | ||
| カ | 保険料の年金からの特別徴収に係る情報交換業務 | |
| 介護保険、国民健康保険及び後期高齢者医療における保険料の年金からの特別徴収について、国保中央会及び国保連合会が経由機関として、市町と年金保険者間の情報交換業務を行う。 | ||
| キ | 出産育児一時金等直接支払業務 | |
| 保険者の事務の軽減を図るため、出産育児一時金等を保険医療機関及び助産所からの請求に基づいて直接支払う業務を行う。 | ||
| ク | 介護職員処遇改善交付金支払業務 | |
| 介護職員の処遇改善を図るための措置として、事業者への助成及び介護施設の開設等に対する支援を行うための交付金を支払う業務を行う。 | ||
| ケ | 福祉、介護人材の処遇改善事業助成金支払業務 | |
| 福祉、介護人材の処遇改善を図るための措置として、事業者に対する支援を行うための助成金を支払う業務を行う。 | ||
３ 保険者の保健事業等の支援
| (1) | 保健事業の推進 |
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| ア | 特定健診未受診者対策等支援事業 | |
| 特定健診受診率向上を図るため、実施保険者、本会及び在宅保健師等が連携し、特定健診未受診者に対し、在宅保健師等が電話や家庭訪問による受診勧奨を行うとともに、生活習慣改善に向けた支援を行う。 | ||
| イ | 特定健診等の支援事業 | |
| 保険者が実施する特定健診・特定保健指導が効果的に実施できるよう特定健診等実施計画や実施体制について、保険者（支部）との情報交換会の開催や情報提供等の支援を行う。 | ||
| ウ | 各種医療情報等活用促進事業 | |
| 国保被保険者に係る疾病状況及び医療費の実態を把握し、地域に密着した保健事業の推進と国保事業の健全な運営に資するため、疾病分類統計（平成２３年５月診療分）を基に、各種医療情報等の活用促進を行うとともに、国保担当者及び保健事業担当者を対象にした各種医療情報等の活用方法に関する研修会を開催する。 | ||
| エ | 健康づくり運動の推進支援 | |
| 保険者が実施する健康まつり等のイベントに在宅保健師等を派遣し、健康測定の結果について健康相談及び助言を行うとともに、被保険者用視聴覚教材の貸出しを行う。 | ||
| オ | 保健事業担当者研修会の開催 | |
| 国保担当者と保健事業担当者が、保健・医療情報等を共有し、地域及び国保保険者の課題を抽出するとともに、課題解決のための具体方策を検討し、地域及び国保保険者の特性に応じた効果的な事業展開を図るため、研修会を開催する。 | ||
| カ | 兵庫県在宅保健師の会との連携 | |
| 市町保健師が行う保健事業の充実強化を支援するため、兵庫県在宅保健師の会と連携を図る。 | ||
| キ | 兵庫県保険者協議会の支援 | |
| 兵庫県保険者協議会の事務局として、医療保険者が連携・協力し、被保険者等の健康の保持・増進を図るとともに、保険者の保健事業等の効率的かつ円滑な事業運営に資するための支援を行う。 | ||
| ク | 兵庫県市町診療施設運営対策協議会との連携 | |
| 医療要員確保対策等、地域医療の確保と保健活動の積極的な推進を行うため、兵庫県市町診療施設運営対策協議会との連携を図る。 | ||
| ケ | 兵庫県市町保健師協議会との連携 | |
| 国民健康保険に係る保健事業の円滑な運営に資するため、兵庫県市町保健師協議会との連携を図る。 | ||
| コ | 健やかに暮らせる地域づくりに向けた研究会の開催（新規） | |
保険者ごとの地域特性の課題と問題点を明らかにした医療費分析等の情報分析結果を各保険者に提供し、医療費、介護給付費等の適正化に向けた保険者財政の健全化や健康づくりの推進に関する政策の立案を支援するため、健やかに暮らせる地域づくりに向けた研究会を開催し、調査研究を行う。 また、医療費分析等の情報分析結果を基にした保険者支援モデル事業を展開する。 |
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| (2) | 広報・啓発事業の推進 | |
| ア | 「国保ひょうご」の発行、配付 | |
| 国保・介護保険制度の認識と理解を高めるとともに、本会と保険者及び関係機関の相互の理解と協調を深めるため、広報誌を発行、配付する。 | ||
| イ | マスメディア等を活用した広報・啓発 | |
| 特定健診・特定保健指導の受診促進を図るため、マスメディア等を活用し、制度の内容等を広告することにより、被保険者に対し広く周知を行う。 | ||
４ 効率的、効果的な組織運営体制の確立
| (1) | 会務の運営 |
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| ア | 総会・理事会 | |
事業計画、予算、決算等について審議するため、総会を開催する。 また、会務運営の具体的方針その他会務執行について審議するため、理事会を開催する。 |
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| イ | 支部代表者協議会 | |
| 会務運営の具体的方策その他業務執行について理事会へ提案するため、支部代表者協議会を開催する。 | ||
| ウ | 支部代表者協議会保険者支援事業部会 | |
| 本会事務事業の見直しや新規事業の調査研究等を行うため、支部代表者協議会保険者支援事業部会を開催する。 | ||
| エ | 介護保険代表者協議会 | |
| 介護保険事業の運営の具体的方針、本会介護保険事業に関する調査、研究及び審議するため、介護保険代表者協議会を開催する。 | ||
| オ | 監事監査 | |
| 予算執行状況、決算状況及び財産の管理状況について、監事監査を実施する。 | ||
| (2) | 事務処理体制の確立 | |
| ア | 中期経営計画の推進 | |
| 中期経営計画を着実に実施するため、具体的な推進方策を明らかにした実施計画を策定するとともに、計画の適切な進行管理や必要に応じた見直しを行う。 | ||
| イ | 個人情報保護及び情報セキュリティ対策の継続的改善（拡充） | |
| 診療報酬明細書等の個人情報を適切に保護するため、個人情報保護及び情報セキュリティ対策に係る安全管理措置を実施するとともに、継続的な改善を図る。 | ||
| (3) | 健全財政等確保のための経営改善の推進 | |
| ア | 経営改善の推進 | |
| 中長期的な視点に立った健全財政を確保するため、業務改善に努め、経費節減を図る等経営改善を積極的に進める。 | ||
| イ | 中期財政見通し | |
| 中期的な財政収支の見通しを明らかにし、適切な財政運営を行うため、中期財政見通しを作成する。 | ||
| ウ | 外部監査の実施 | |
| 事業の効率的な運営並びに組織及び運営の合理化に努めるため、監査を実施する。 | ||
| エ | 内部統制の整備 | |
| 内部統制について、本会が取得しているＩＳＯ９００１のＰＤＣＡサイクルに付加する形で整備し、その運用に努める。 | ||
| オ | 公益法人会計方式の活用 | |
| 財政運営状況や資産、負債の状況等を把握、分析することができる公益法人会計方式を活用することにより、経営の透明性の確保に努める。 | ||
平成23年度事業計画及び予算について
平成23年度事業計画について
| 連合会運営の基本方針 | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 平成23年度の連合会の運営に当たっては、連合会を取り巻く急速な環境の変化に適切に対応するとともに、保険者の共同体として、また審査支払機関として、その社会的な役割や使命を果たすため、改革案を反映した中期経営計画（平成20～24年度）に基づき、基本理念「保険者に満足され信頼される連合会をめざして」のもと、関係団体等と連携、協働を図りながら、中長期的な観点から次の基本方針に基づき各種事務事業を展開する。 | |||||||||||||||
| 事務事業推進の重点事項 | |||||||||||||||
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| 主要事業の体系 | |||||||||||||||
| 主要事業体系表(別表 PDFデータのとおり) |
平成23年度予算の概要について
| 予算の考え方 |
|---|
| 平成23年度の予算編成に当たっては、中長期的な観点から健全財政を維持、確保するため、単年度収支の均衡を前提とし、環境の変化に対応した事務・事業の公正・適正で効率的な推進や充実強化に必要な経費を計上した。 |
| 会計別予算の概要 |
| 予算総額 約14,731億円（対前年度予算比 105.9％） 一般会計 約3.2億円（対前年度予算比 37.3％） 国民健康保険事業 約5,184億円（対前年度予算比 100.4％） 介護保険事業 約3,385億円（対前年度予算比 105.9％） 障害福祉事業 約581億円（対前年度予算比 114.7％） 後期高齢者医療事業 約5,495億円（対前年度予算比 110.9％） 国保高齢者医療制度円滑導入基金事業 約83億円（対前年度予算比 101.2％） |
平成22年度事業報告及び決算について
平成22年度事業報告
| 連合会運営の基本方針 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
平成22年度の連合会の運営に当たっては、これら連合会を取り巻く急速な環境の変化や審査支払業務の量的な増大、質的な変化等を十分認識し、保険者の共同体として、また審査支払機関として、その社会的な役割や使命を果たすことが重要であることから、中期経営計画（平成20～24年度）及び「兵庫県国民健康保険団体連合会改革案」（平成22年9月）に沿って、国民健康保険制度や介護保険制度、後期高齢者医療制度等の円滑かつ健全な運営に資するとともに、「保険者に満足され信頼される連合会をめざして」を基本理念として、関係団体等と連携、協働を図りながら、中長期的な観点から次の基本方針のもとに各種事務事業を展開した。
|
||||||||||
| 事務事業推進の重点事項 | ||||||||||
平成22年度の事務事業については、基本方針のもとに次の事項を重点に推進した。
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平成22年度決算について
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